Miejscowość, data
"NOVA" Beata Kozicka, ul. Wolska 34, 05-650 Chynów
....................................................
....................................................
Imię i nazwisko konsumenta(-ów)
....................................................
....................................................
....................................................
Adres konsumenta(-ów)
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
zawartej na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa
Ja / My* ........................................................................ niniejszym informuję / informujemy* o moim / naszym* odstąpieniu od umowy
- sprzedaży następujących rzeczy* ........................................................................
- umowy dostawy następujących rzeczy* ..........................................................................................
- umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy / o świadczenie następującej usługi* ........................................................................
Data zawarcia umowy1 / odbioru2* ........................................................................
....................................................
podpis konsumenta(-ów)
* - Niepotrzebne skreślić
1 podać, jeżeli umowa dotyczyła świadczenia usług
2 podać, jeżeli umowa dotyczyła zakupu towaru